Les traitements

Malheureusement, de nos jours, le lupus ne se guérit toujours pas et le but du traitement est de contrôler la poussée pour, in fine, obtenir la rémission la plus longue et la plus durable possible.

Le  deuxième objectif est de donner la possibilité de mener une vie de qualité tout à fait normale (travail, école, vie familiale avec possibilité de conception, vie sociale, loisirs…).

Le troisième sera de limiter à long terme un maximum les séquelles de la maladie ainsi que celles provoquées par les traitements.  

Le Plaquenil  ou hydroxychloroquine

C'est la base du traitement du lupus, qu’il soit cutané ou érythémateux disséminé.

C’est un immunomodulateur qui va encadrer le système immunitaire sans en diminuer son efficacité. Il faut en moyenne 3 mois de prise pour atteindre un effet optimal. Grâce à cette protection, les poussées inflammatoires seront moins fortes,  moins fréquentes et plus facilement contrôlables en ajoutant éventuellement d’autres molécules si il y a lieu. C’est un traitement de fond qui sera pris pendant une longue période. La dose efficace est de 6,5 mg/ kg/j en tenant compte du risque de poussée, d’insuffisance hépatique et d’atteinte rétinienne.

Quels examens ophtalmiques faut-il faire pour surveiller la rétine ?

Avant de débuter le plaquenil, il faut faire un fond d’œil, un champ visuel 10/2 , un OCT (tomographie cohérence optique), un contrôle de la vision des couleurs et éventuellement un Erg (électrorétinogramme). Ces examens seront à refaire 5 ans après puis tous les ans.

Contre-indications

Une des seules contre indication du plaquenil est l’allergie (notamment au galactose) mais aussi l’existence de rétinopathie et d’atteinte hépatique .

Au début, des troubles digestifs peuvent se manifester mais ils s’atténueront avec le temps ou en changeant le moment de prise. Si on est diabétique, il y a également un risque d’hypoglycémie à surveiller.

Grossesse & allaitement

L’utilisation du plaquenil pendant la grossesse et l’allaitement ne doit pas être interrompue malgré les nouvelles mises en garde apparues sur les boîtes. Il est important de garder une protection pendant ces périodes.

Non-observance et arrêt du Plaquenil

C’est le premier médicament que les malades arrêtent car ses effets ne sont pas immédiats ni spectaculaires. On a observé que plus de la moitié des malades qui avait arrêté, font une poussée dans les 2 ans . 

L’arrêt ou la diminution du dosage doit se faire au cas par cas, si possible après une rémission de longue durée.

Traitement du  Lupus cutané​

Il existe différentes formes d’atteinte de la peau dont une atteinte (lupus discoïde) pouvant laisser des cicatrices irréversibles et qui constitue, dès lors, une priorité thérapeutique.

Traitements locaux

• Crème, pommade ou gel à base de corticoïdes (anti-inflammatoire) ;
• à base de Tracolimus (immunosuppresseurs)

Traitements généraux

• Le Plaquenil ;
• Les immunosuppresseurs qui vont réduire et diminuer l’activité du système immunitaire de façon générale (Methotrexate, Thalidomide) ou de façon plus ciblée avec les biologiques (Anifrolumab, Belimumab). En cas d’échec, on peut prescrire du Mycophenolate, Mofetil, l’Azathioprinele ou Dapsone;
• Autres classes de médicaments comme les retinoides (dérivés de la vitamine A) et le lenalidomide.

Traitements du lupus érythémateux disséminé ou systémique 

• Le Plaquenil ;
• Les anti inflammatoires non stéroïdiens (AINS) et antalgiques, indiqués dans les traitements des symptômes articulaires accompagnés ou non de corticoïdes. Attention, l’ibuproféne est contre indiqué en cas de lupus vu le risque de méningite aseptique. Il faut également être attentif au risque de photosensibilisation de certains AINS. Une certaine vigilance doit être maintenue quant à leur tolérance digestive, cardiovasculaire et rénale.
• Les corticoïdes (prednisolone ou methylprednisolone = Medrol). Puissants anti-inflammatoires avec des propriétés immunodépressives rapides, ils permettent de sauver les malades dont les attaques lupiques atteignent des organes vitaux comme le rein, le sang ou encore le système nerveux central. Ils ont malheureusement des effets secondaires importants d’où la nécessité de les diminuer (toujours de façon progressive) le plus rapidement possible voire de les arrêter quitte à prendre le relais avec d’autres molécules. L’injection à haute dose sous forme de bolus diminue cet impact négatif. Si on se trouve dans l’impossibilité de les arrêter, le dosage de 5 mg/j est un seuil qu’il faut essayer d’atteindre.  Excercices physiques, vitamine D, calcium ainsi que régime pauvre en sel/ sucre accompagneront la prise de corticoïdes à moyen/long terme. 
• Les immunosuppresseurs classiques tel que le Methotrexate existant sous différentes formes d’administration accompagné d’une supplémentation d’acide folique, l’Endoxan qui est de moins en moins prescrit suite à sa toxicité, l’Imuran , immunosuppresseur qui prend le relais pour maintenir la rémission, le Mycophenolate Mofétil/ Cellcept. La Ciclosporine, Thalidomide, Tacrolimus peuvent également être des traitements en cas de lupus réfractaire. 
• Les biologiques qui sont des anticorps ciblant spécifiquement un agent/un récepteur intervenant dans l’activité du système immunitaire comme le Belimumab (Benlista).Dans les formes de lupus systémique réfractaire, l’Anifrolumab,  le Rituximab, l’Obinutuzumab, l’Abatacept ou  encore l’association de plusieurs immunosuppresseurs peuvent être prescrits. De nombreuses autres molécules sont en phase d’essai et une partie d’entre elles grossiront les possibilités thérapeutiques du lupus,  probablement utilisées en association.

Traitement du syndrome antiphospholipide

Dix à quinze pour-cent des lupus sont accompagnés du syndrome antiphospholipide. 

Le traitement du syndrome des antiphospholipide (SAPL) vise principalement à réduire le risque de récidive de thrombose ou de complications obstétricales (fausse couche). 

Voici les principales approches thérapeutiques :

• Les traitements anticoagulants, tels que les antivitamines K (AVK) comme la warfarine, sont souvent prescrits à long terme pour prévenir la formation de caillots sanguins. Le traitement doit être surveillé régulièrement pour éviter les sous-dosages ou surdosages.
• Les anti-agrégants plaquettaires comme l’aspirine qui, à faible dose peut être utilisée pour prévenir les thromboses, notamment dans les situations à risque comme les voyages prolongés, les chirurgies ou les grossesses.
• L’héparine : Elle est souvent utilisée en relais des AVK ou dans des situations spécifiques comme la grossesse pour prévenir les complications thrombotiques.
• Traitement des complications obstétricales : En cas de grossesse, un suivi adapté est nécessaire pour éviter les complications et permettre une issue favorable. Cela peut inclure des traitements spécifiques pour prévenir les fausses couches ou les complications tardives.

Quelques recommandations pour éviter d’activer le lupus.

• Éviter tous traitements contenant des œstrogènes.
• Se protéger des UV (crème protectrice, vêtements couvrants,…)
• Arrêt du tabac (éviter également le tabac passif). En plus de favoriser l’inflammation, le fait de fumer diminue l’efficacité de certains traitements dont le Plaquenil.
• Éviter les endroits pollués notamment avec les particules fines.

Autres recommandations

Il est primordial vu certains traitements diminuant l’efficacité du système immunitaire d’être à jour au niveau du calendrier vaccinal, calendrier qui doit être revu régulièrement.

Il est recommandé d’être vacciné contre la grippe saisonnière, le covid, le pneumocoque  éventuellement l’hépatite B, le virus respiratoire syncitial, le méningocoque et le zona.

Pour les adolescents, la vaccination contre le papillomavirus est fortement recommandée.

• Tous les vaccins inactivés y compris les vaccins à ARN messager peuvent être administrés sans restriction particulière.
• Les vaccins vivants doivent être utilisés au cas par cas, étant contre indiqués chez les patients sous immunosuppresseurs, corticothérapie à haut dosage ou encore sous biothérapie.
• Les vaccins doivent être administrés lorsque la maladie est stable.
• Un arrêt d’un traitement immunosuppresseur peut être envisagé une à 2 semaines avant l’administration du vaccin afin de favoriser une bonne réponse immunitaire.